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（国保）高額療養費支給申請書

■内容
医療費の保険内一部負担金の額が限度額を超えた場合は、申請によりその超えた分があとで支給されます。
■注意事項
1. 一人につき一ヶ月毎の計算（世帯合算の場合は21,000円）
2. ひとつの病院（診療科）、診療所毎に計算（歯科は別計算）
3. 入院と通院は別計算（処方箋は合算）
4. 保険診療分のみ対象。差額ベッド代や食事代等は対象外
5. 70歳以上の人は、病院（診療科）・診療所、歯科の区別なく合算となります。また、所得により自己負担限度額が定められています。
6. 請求権の時効は医療費を支払った日の翌日から2年です。

■申請に必要なもの・添付書類
1. 被保険者証
2. 印鑑（認印）
3. 領収書（原本）
4. 世帯主名義の口座番号がわかるもの（金融機関の預金通帳など）

■問い合わせ先
町民福祉部 保険年金課　TEL 286-6702
hokennenkin@town.uchinada.lg.jp

[関連書類] ※ダウンロードできます。
（国保）高額療養費支給申請書(PDF)

［暮らしの分類］
医療・保健， 国保・年金

最終更新日時 2014年6月2日（月曜日） 18時39分コンテンツID　4-2-32-300 印刷用ページ