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（国保）高額療養費支給申請書

■内容
　医療費の保険内一部負担金の額が世帯ごとの上限額を超えた場合は、申請によりその超えた分があとで支給されます。
※上限額は下記「高額療養費制度を利用される皆様へ」でご確認ください。

■注意事項
1. 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算
2. 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は、別々に計算
3. 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また外来・入院も別計算（処方箋は合算）
※70歳以上の人は、病院（診療科）・診療所、歯科の区別なく合算します。
4. 同じ世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算
5. 保険診療分のみ対象。「差額ベッド代」「食事代」「保険がきかない医療費」等は対象外
6. 請求権の時効は診療を受けた月の翌月の初日から2年です。

■申請に必要なもの・添付書類
1. 被保険者証
2. 世帯主の印鑑（認印）
3. 領収書（原本）
4. 世帯主名義の口座番号がわかるもの（金融機関の預金通帳など）

[関連書類] ※ダウンロードできます。
（国保）高額療養費支給申請書(PDF)
高額療養費制度を利用される皆さまへ（出典：厚生労働省ホームページ）

［暮らしの分類］
医療・保健， 国保・年金

最終更新日時 2019年12月4日（水曜日） 19時47分コンテンツID　4-2-32-300 印刷用ページ