（国保）限度額適用・標準負担額認定申請書

情報の発信元
保険年金課
行政棟 1F

（国保）限度額適用・標準負担額認定証とは？

個人が、１つの医療機関で高額な保険診療を受ける場合、その医療機関で医療費を支払う際、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を窓口提示することで自己負担限度額までで済むようになります。

※注意事項

【1】	住民税非課税世帯と低所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
【2】	住民税が課税されている70歳以上の方については、高齢受給者証を提示することで、同様の取扱いを受けることができますので、あらためて認定証の交付を受ける必要はありません。

【3】69歳以下の方については、世帯の所得に応じて段階分けした「限度額適用認定証」を交付します。

■申請に必要なもの・添付書類
1. 被保険者証
2. 印鑑（認印）

■問い合わせ先
町民福祉部保険年金課