別記様式第1号

	受付番号	
	　	
　	内灘公民館使用申請書

年　　月　　日
内灘公民館長
申請者	住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　次のとおり使用したいので申請します。	
	行事の名称	　	内容	　	
	使用期間	　　　　　年　　月　　日(　　)～　　　　月　　　　日(　　)	
	使用時間	午	前
後	時　 分～午	前
後	　 時　 分	内訳	準備	時～　　　　時	
								本番	時～　　　　時	
								後始末	時～　　　　時	
	会場責任者名	　	入場料等の徴収　(有無)	　徴収する(最高　　　円)　徴収しない	
	入場予定人数	人　	附属設備	　使用する　　　　　　　　使用しない	

※　太枠欄は記入しないで下さい。	使用場所

(必要な
場所に
○印を
記入)	会場名	○	基本料	割増料	冷暖房料	会場名	○	基本料	割増料	冷暖房料	
		大ホール（平日）	　	円	円	円	会議室1	　	円	円	円	
		大ホール（土・日・祝）	　	　	　	　	会議室2	　	　	　	　	
		第1楽屋	　	　	　	　	会議室3	　	　	　	　	
		第2楽屋	　	　	　	　	会議室4	　	　	　	　	
		和室	　	　	　	　	多目的ホール	　	　	　	　	
		茶室	　	　	　	　	会場・時間延長	　	　	　	　	
	　	小計（A）	円	
	附属設備	舞台費	円	持込機器	円	
		照明費	　	その他	　	
		音響費	　	　	　	
	　	小計（B）	円	
		合計
(　A　＋　B　)	円	
	使用許可日　　　　　年　　月　　日
許可条件・その他	　料金領収済印

印	

別記様式第1号

	受付番号	
	　	
　	内灘公民館使用申請書

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
内灘公民館長
申請者	住　　　所　　　内灘町字大学１丁目２番地１　　　　
　	団　体　名　　　○○○会　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	代表者氏名　　　内灘　太郎　　　　　　　　　㊞　　
　　　　	電話番号　　　０７６－２８６－６７１６　　　　	
	　次のとおり使用したいので申請します。	
	行事の名称	　○○発表会	内容	　演奏	
	使用期間	　 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日(　　)　～　○ 月 ○ 日(　　)	
	使用時間	午	前
後	○時○分～午	前
後	○時○分	内訳	準備	時～　　　　時	
								本番	時～　　　　時	
								後始末	時～　　　　時	
	会場責任者名	　内灘　太郎	入場料等の徴収　(有無)	　徴収する(最高　　　円)　徴収しない	
	入場予定人数	○○○人　	附属設備	　使用する　　　　　　　使用しない	

※　太枠欄は記入しないで下さい。	使用場所

(必要な
場所に
○印を
記入)	会場名		基本料	割増料	冷暖房料	会場名	○	基本料	割増料	冷暖房料	
		大ホール（平日）	　	円	円	円	会議室1	　	円	円	円	
		大ホール（土・日・祝）	　	　	　	　	会議室2	　	　	　	　	
		第1楽屋	　	　	　	　	会議室3	　	　	　	　	
		第2楽屋	　	　	　	　	会議室4	　	　	　	　	
		和室	　	　	　	　	多目的ホール	　	　	　	　	
		茶室	　	　	　	　	会場・時間延長	　	　	　	　	
	　	小計（A）	円	
	附属設備	舞台費	円	持込機器	円	
		照明費	　	その他	　	
		音響費	　	　	　	
	　	小計（B）	円	
		合計
(　A　＋　B　)	円	
	使用許可日　　　　　年　　月　　日
許可条件・その他	　料金領収済印

印