居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【令和7年4月より新様式】

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

令和7年4月1日より新様式に変更いたしました。

​ 要介護（要支援）認定を受けている方、認定申請中の方、基本チェックリストの実施による事業対象となる内灘町介護保険被保険者の方は、
サービス利用を開始する日までに、届出書をご提出ください。

届出書は、居宅介護事業所等との契約後すみやかに提出してください。なお、月を遡っての届出受付は原則行いません。
サービス提供を行う月末までに提出がない場合は、償還払いや全額自己負担になる場合があります。

提出書類

ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／53KB]

ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／21KB]

届出書提出窓口

内灘町役場1階　福祉課