子宮頸がんワクチンの任意接種費用の払い戻し（償還払い）について

キャッチアップ接種対象の方が、定期接種の年齢（小学校6年から高校1年相当）を過ぎて、すでに任意接種として自費で接種している場合、接種費用の実費相当を最大3回分まで払い戻します。

払い戻し対象者

令和4年4月1日時点で内灘町に住民票がある女性で、子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者のうち、定期接種の対象年齢（小学校6年から高校1年相当）を過ぎて、サーバリックス®（2価）またはガーダシル®（4価）を令和4年3月31日までに自費接種した方。

払い戻し額

接種費用の実費相当を最大3回分まで払い戻します。
ただし、領収書及び明細書等の支払い費用を証明できるものがない場合は、内灘町が定める金額を払い戻します。
※実費相当に接種に要した交通費、宿泊費、文書料等は含みません。

申請期間

令和7年3月31日まで（必着）

申請書類が不足している場合、書類の追加提出を求めることがあります。追加提出書類も令和7年3月31日までにご提出いただく必要がありますので、余裕をもって申請してください。

申請方法

必要書類を揃え、内灘町保健センター窓口にて申請をしてください。
申請に必要な書類は以下の通りです。

（1）内灘町ヒトパピローマウイルス感染症に関わる任意接種償還払い申請書（様式1）

（様式1）内灘町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 [Wordファイル／20KB]

（2）接種費用の支払いを証明できるもの

領収書および明細書、支払証明書等の原本
各回の接種日、ワクチン名、料金、医療機関名がわかるもの。

（3）接種記録が確認できるもの

母子手帳の写し（氏名・生年月日のわかるページと子宮頸がんワクチンの接種履歴がわかるページ）
当時の書類がない場合は、医療機関が発行する証明書（様式2）に代えることができます。
（注）医療機関に接種証明書や申請用接種履歴を発行してもらう際に文書料を請求された場合、その費用は自己負担となり、払い戻し額へ含むことはできません。

（様式2）内灘町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [Wordファイル／15KB]

（4）被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できるもの

運転免許証、健康保険証（両面）、マイナンバーカードなどいずれかひとつ
※申請時の住所が記載されていること。申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です。

（5）振込先口座のわかるもの

通帳またはキャッシュカードの写し